Formulaire
Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun (CNMSS) (Formulaire 11162*03)
Vérifié le 12/01/2022 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)
Formulaire de la caisse nationale d’assurance maladie
À compléter en cas d’utilisation de votre véhicule personnel et/ou des transports en commun.
Contient une notice explicative, indiquant notamment les documents à joindre.